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Aseptic Surgery Forum : L’infection nosocomiale racontée à Juliette : DIX IDÉES RECUES ET FAUSSES SUR LES INFECTIONS ACQUISES À L’HOPITAL - Jean CARLET

ASEPTIC SURGERY FORUM
26 & 27 mars 2010, Cité des Sciences, Paris, France
Congrès-exposition international pour la prévention,
Le diagnostic et le traitement des infections post-chirurgicales


Rencontre internationale dédiée à la prévention et au traitement des infections post-chirurgicales, Aseptique Surgery Forum accueillera lors de sa 1ère édition (26 & 27 mars 2010, Cité des Sciences, Paris, France), un large panel de praticiens et d’experts des différentes spécialités médicales et technologiques qui concourent au quotidien à la lutte contre les infections. Ils animeront plus de 45 présentations sur des questions cruciales. Au nombre de ces éminents experts figure Jean CARLET, Consultant, réanimateur et nosocomiologue, précédemment Chef de service de la Mission Prospective et Recherche, Chargé de mission sur la sécurité des soins au sein de la Haute Sécurité de Santé (HAS).

Lors de sa présentation, il abordera le thème « Infections du site opératoire après chirurgie propre : peut-on passer de 1 % à 1 pour mille ? ». En tant qu’Ancien Président du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN) et en préambule de son intervention, il nous livre ce bref article destiné à rétablir certaines vérités scientifiques sur les infections nosocomiales.

« L’infection nosocomiale racontée à Juliette : DIX IDÉES RECUES
ET FAUSSES SUR LES INFECTIONS ACQUISES À L’HOPITAL »

Les vingt dernières années ont vu se développer de multiples actions scientifiques ou médiatiques sur le thème des infections acquises à l’hôpital, dites « nosocomiales » (IN). Qu’une infection, absente à l’entrée, puisse se développer pendant (ou à cause de) l’hospitalisation, est considéré, et on peut le comprendre, comme inacceptable par les patients. Une certaine « coalition » entre les pouvoirs publics, les professionnels de l’hygiène et les usagers, pas toujours parfaitement organisée ni consensuelle, s’est mise en place progressivement pour lutter contre ce problème de santé publique. Les usagers ont eu un rôle accélérateur incontestable, en particulier via l’association « Le Lien ». Ce type d’événement indésirable (ou dit parfois iatrogène) a été de toute évidence la locomotive qui a tiré le train de la qualité et de la sécurité des soins ces dernières années.
Il est bien normal que pour un thème aussi médiatisé, des idées fausses se soient installées dans l’esprit des victimes d’infection nosocomiale, des usagers potentiels des structures hospitalières, des responsables politiques, voire même, des professionnels de santé. Certains journalistes « people » ont d’ailleurs systématiquement navigué entre information et outrance. Ce bref article est destiné à rétablir certaines vérités scientifiques.



1) Les IN sont presque toujours d’origine exogène, et liées à des bactéries qui vivent à l’hôpital : FAUX

  • La majorité des infections nosocomiales sont endogènes, c'est-à-dire liées à des bactéries, portées par le malade dès l’entrée à l’hôpital. Nous vivons en bonne harmonie avec des milliards de bactéries présentes sur la peau, les muqueuses, le tube digestif. Ce n’est que lorsque nos « barrières » de défenses sont altérées (plaie opératoire, cathéter, immunodépression chronique ou passagère…) que les risques apparaissent. Beaucoup d’infections nosocomiales sont ainsi liées à des bactéries sensibles aux antibiotiques. Certaines infections nosocomiales, en particulier en réanimation, peuvent être liées à des bactéries résistantes. Ces bactéries résistantes qui pouvaient être en très petite quantité dans la flore digestive du patient avant la prise d’antibiotiques, sont « sélectionnées » par ceux-ci. Les bactéries résistantes peuvent aussi être transmises au patient par voie manu-portée. Elles s’intègrent alors dans « sa nouvelle flore ».
  • Les infections post opératoires dues au staphylocoque doré sensible aux antibiotiques sont liées au germe porté par le patient à l’entrée à l’hôpital dans 80% des cas (20 à 30% des sujets sains sont porteurs sains de staphylocoque , de façon temporaire ou chronique) .L’habitat habituel de ce germe est le nez, et la peau. On sait encore imparfaitement comment le staphylocoque se « débrouille » pour parvenir dans la plaie opératoire (air, mains, sang ?).Il ne s’agit manifestement pas toujours d’une faute d’hygiène, et d’une contamination par les mains. Ce n’est pas parce qu’une infection est « endogène » qu’elle est, comme on l’entend parfois, « la faute du patient », ni que les soignants peuvent s’en « laver les mains ». Ces infections peuvent aussi être prévenues, dans une certaine mesure.
  • Des travaux scientifiques sont indispensables, et urgents, en particulier pour mieux préciser les mécanismes des infections postopératoires et savoir si les porteurs sains doivent être dépistés en pré-opératoire, et si un traitement préventif particulier doit leur être proposé (décolonisation du nez, et/ou de la peau….). Cela parait logique, mais la littérature médicale sur ce point reste controversée.

2) La France est très mal placée en matière d’IN. Les taux y sont très élevés !.... FAUX

  • Les études internationales de prévalence et d’incidence montrent clairement que les taux français sont comparables, et même souvent plus bas que dans d’autres pays, en particulier européens, y compris les pays dits « du nord », ou la Suisse, considérés comme plus « clean » que nous.
    La résistance aux antibiotiques est par contre assez élevée en France, bien que de réels progrès récents aient été faits.

3) Les pays où la résistance aux antibiotiques est faible ont moins d’IN : FAUX

  • C’est faux. Dans les pays scandinaves, ou en Hollande, ou le niveau de résistance aux antibiotiques est très bas, les enquêtes de prévalence montrent des taux aussi, voire plus élevés qu’en France. Résistance et infections nosocomiales sont des problématiques proches, mais différentes. Il ne faut pas amalgamer les deux problèmes, sous peine de faire de sérieux contre sens. Si le taux de résistance aux antibiotiques est bas, dans ces pays, c’est qu’ils ont su associer, depuis longtemps, une bonne hygiène et un usage raisonné et prudent des antibiotiques. C’est un travail de très longue haleine.

4) La plupart des IN sont liées à un manque de lavage des mains, tout particulièrement au bloc opératoire : En bonne partie : FAUX

  • Le bloc opératoire est un des rares lieux hospitaliers ou le lavage des mains est bien fait et ce de façon assez universelle. Les solutés hydro-alcooliques y remplacent progressivement les lavages antiseptiques classiques. Par contre, le staphylocoque (ou d’autres germes) peuvent provenir du nez des personnes présentes au bloc si le masque est mal porté, ce qui n’est pas exceptionnel. De même, des entrées et sorties intempestives, et inutiles peuvent augmenter la mise en suspension de particules qui peuvent porter des staphylocoques.
  • Le risque d’infection du site opératoire augmente considérablement si l’organe opéré contient des microbes (tube digestif par exemple) et si le malade est porteur de maladies chroniques (diabète, alcoolisme…) ou d’une diminution de l’immunité, ou si l’intervention est très longue. Le risque va de moins de 1%, en l’absence de ces facteurs de risque, à plus de 15% si les 3 facteurs sont réunis.
    L’antibioprophylaxie (injection intraveineuse d’un antibiotique juste avant le début de l’intervention) permet en partie de tuer les germes qui pourraient se trouver dans la plaie opératoire ou passer dans le sang. Elle est recommandée lors de la plupart des interventions chirurgicales. Ceci montre bien que la simple hygiène n’est pas en mesure de ramener le risque à zéro.
  • Par contre, les bactéries sont volontiers transmises d’un malade à l’autre par les mains, dans les services hospitaliers. Ceci n’entraîne généralement pas d’infection, mais « apporte » au patient des bactéries qui ne lui appartenaient pas et augmente la dissémination des bactéries résistantes aux antibiotiques. Ce n’est pas l’infection qui se transmet, mais le microbe. Si le patient, devenu colonisé par une BMR développe une infection ultérieurement, elle sera alors liée à une bactérie résistante aux antibiotiques.

5) Les IN liées à des Bactéries Multi Résistantes aux antibiotiques (les fameuses BMR) sont plus sévères : C’est FAUX, et VRAI à la fois

  • La virulence des bactéries résistantes aux antibiotiques n’est pas plus importante, voire moins. La bactérie résistante n’est donc pas intrinsèquement plus « méchante » que les autres. Cependant, un traitement antibiotique approprié est plus difficile à mettre en place rapidement, ou empiriquement et ceci augmente la morbidité et la mortalité par échec thérapeutique, et antibiothérapie inefficace. Ceci force aussi à utiliser des antibiotiques récents, à large spectre, et augmente la résistance à ces produits (pression de sélection).

6) Un patient de réanimation peut rester des semaines sans acquérir d’infection nosocomiale.

  • C’est difficile. Malgré tous les efforts de prévention, il est très fréquent que survienne une infection urinaire, chez les patients nécessitant une sonde urinaire pendant plusieurs semaines. L’infection est souvent sans gravité, ni mortalité propre. De même, chez les patients très graves et sous ventilation artificielle, les pneumonies sont difficiles à prévenir totalement. Ces infections sont liées à la présence de bactéries dans des sites normalement stériles (poumons, vessie…) et à l’importante immuno-dépression chez ces patients, avec diminution des défenses générales et locales. Leur mortalité réelle (attribuable) est probablement surestimée dans la littérature. En fait, ces infections sont liées à la conjonction de deux facteurs : la gravité de la maladie qui impose le séjour en réa, et l’utilisation, pour sauver la vie du patient, de thérapeutiques « invasives ». Il est hautement vraisemblable que les taux d’infection de sujets en bonne sante, qui accepteraient de passer 10 jours en réa, sous respiration artificielle (une ile sans tentation !) seraient extrêmement bas.

7) La mortalité liée aux IN en France est bien connue, elle est de 4200/an !

  • C’est faux … ou en tous cas, très approximatif ! Ce chiffre est extrapolé d’une étude de très bonne qualité, mais portant sur un petit nombre d’hôpitaux. Il est très difficile de savoir si ces patients sont morts (directement) d’une, ou simplement avec, une infection nosocomiale. Pour être considérés dans cette étude, les patients devaient ne pas avoir de raison de mourir de leur maladie sous-jacente dans un délai de 15 jours. Cependant, certains étaient porteurs de maladies graves, et mortelles à très moyen terme. La relation directe entre IN et décès n’a pas été faite dans cette étude. Une autre étude, également sur un échantillon, évoque 2000 décès/an. On risque de « compter » comme infection nosocomiale des infections (en particulier pneumonies) qui provoquaient le décès chez les patients qui mourraient à domicile, dans le passé (en particulier les pneumonies de fin de vie).

8) Le « risque zéro » est possible, dans le domaine des IN

  • Ce n’est ni vrai, ni faux, comme tous les rêves, mais c’est un concept naïf et assez dangereux. Plus l’intervention (chirurgie, réanimation..) est invasive, et « innovante », et réalisée chez des patients âgés, et porteurs de maladies chroniques, plus le risque est élevé. Les taux d’infections ont pu être réduits de façon significative ces dernières années et il faut impérativement poursuivre les efforts, mais les risques persisteront. Dit en langage populaire, mais de bon sens : « on ne peut pas avoir le beurre, et l’argent du beurre », ou « on ne fait pas d’omelette sans casser des œufs ». Faire croire le contraire aux citoyens et usagers des hôpitaux serait tromperie !
  • Il est urgent de faire comprendre à tous le concept de « rapport bénéfice/risque ». La qualité, et la sécurité consistent à augmenter ce rapport, en augmentant le numérateur, et/ou en diminuant le dénominateur.
  • De plus, comme le montre une étude récente, effectuée aux USA, et publiée dans le New England Journal of Medicine, c’est à la vitesse de détection et à la qualité de la prise en charge des complications post-opératoires, plus qu’à leur fréquence qu’est reliée la mortalité post opératoire. Autrement dit, la qualité, c’est le contraire de faire l’autruche. C’est connaître, et accepter le risque, mais tout mettre en place pour certes le réduire, mais aussi pour détecter très tôt les évènements indésirables!

9) Toute infection nosocomiale pré-suppose une faute dans la chaîne de prévention.

  • Bien qu’exact au plan législatif, c’est faux au plan scientifique. Comme discuté plus haut, on ne connaît que partiellement les mécanismes conduisant aux infections nosocomiales. Nous vivons en permanence, et en bonne entente (ou au moins cohabitation) avec les microbes, sous réserve de ne pas avoir de rupture de la protection cutanée, et générale (intervention, cathéter…). Les capacités de défense immunitaire du patient sont fondamentales. Pour des raisons historiques complexes, les infections nosocomiales disposent d’un « statut législatif » particulier. Leur simple survenue « présuppose » qu’une faute a été commise, y compris pour les infections endogènes. Il n’est pas nécessaire pour un plaignant de la démontrer.
    La France a ainsi la chance d’avoir un système d’indemnisation en cas de survenue d’IN ou autres « accidents médicaux », l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM). Cela ne veut pas dire que toutes les IN soient liées à des fautes, ni individuelles, ni même de « système ».
    Il parait clair que les infections nosocomiales devront dans le futur être alignées sur les autres évènements indésirable (ou l’inverse).


10) La France est très en retard dans la prise en charge et la réparation des infections nosocomiales.

  • Que nenni ! Très peu de pays ont mis en place une « machinerie » aussi sophistiquée, aussi bien pour la prévention, la surveillance, la publication d’indicateurs dans chaque hôpital que pour la réparation des infections nosocomiales.
  • Le réseau de surveillance (RAISIN), regroupement des réseaux inter-régionaux (CCLIN), placé auprès de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), est l’un des plus vastes du monde. Comme les taux ne sont pas publiés par service, ces données n’intèressent pas grand monde. Les taux d’infections postopératoires (du site anatomique opéré) surveillés dans plus de 1300 services de chirurgie sont pourtant très compétitifs avec ceux de nos voisins (réseau HELICS), et ont diminué de plus de 30% dans les six dernières années. De plus, la résistance aux antibiotiques est en voie de diminution (ce qui est loin d’être le cas de tous les pays).
  • Très peu de pays ont mis en place un système de réparation des infections nosocomiales, et, bien que largement perfectible, ce système nous est envié.

En conclusion

La santé publique, en France, « avance » volontiers à l’occasion de scandales !.... Et si nous tentions, pour une fois, sans pour autant « cocoriquer » par excès, de raisonner autrement ! Arrêtons de croire que l’herbe est plus verte ailleurs et que nos hôpitaux y sont plus « noirs » ! Arrêtons de croire au miracle et au risque zéro ! Avançons ensemble.
Le congrès « Aseptic Surgery Forum », organisé les 26 & 27 Mars 2010 (Cité des Sciences, Paris) est un bon exemple de réunion multidisciplinaire examinant avec objectivité, et totale ouverture d’esprit le sujet difficile des infections post-opératoires, toujours d’actualité !